Ellen Gentile ya estaba acostada en la mesa de operaciones con una albornoz de hospital y una vía intravenosa en el benefactor cuando su tribu dice que se enteraron de que la cirugía de cuello que ella creía que había sido aprobada podría no estar cubierta a posteriori de todo.
La matriz de Millburn, Nueva Suéter, había estado viviendo con lo que describió como un dolor insoportable adecuado a una rotura de disco que la dejó parcialmente paralizada e incapaz de mover los brazos o las manos. Esperando el alivio tan esperado, llegó al hospital repertorio para el procedimiento a posteriori de que le dijeron que viniera la tinieblas susodicho.
“La tinieblas susodicho me llamaron y me dijeron, pasa”, dijo Ellen al software de ABC. 7 de tu banda La reportera de consumo Nina Pineda (1). “Sabes, asumimos que todo estaba admitido”.
Con su condición empeorando y su movilidad en peligro, la cirugía finalmente siguió delante. Pero cuando más tarde se contaron las facturas, Gentile y su consorte, Matthew, tuvieron que afrontar aproximadamente 126.000 dólares en costos médicos.
Sin retención, lo que experimentó Ellen no es infrecuente. Un estudio de 2024 del Commonwealth Fund encontró que casi la centro de los estadounidenses asegurados han enfrentado gastos médicos inesperados (2). Así es como se desarrolló la situación y qué pueden hacer los pacientes cuando la cobertura fracasa.
Más tarde, cuando Pineda se sentó con la pareja para rastrear dónde pudo sobrevenir ocurrido la ruptura, preguntó si cualquiera les había experto que el procedimiento podría no estar cubierto.
“Bueno, el director comercial dijo que esto normalmente se soluciona”, recordó Matthew.
Posteriormente de presentar su propaganda, que ascendía a seis cifras e incluía aproximadamente $37,000 por un dispositivo de columna químico y aproximadamente de $9,000 en costos de inconsciencia, a la pareja se le negó la cobertura. Luego apelaron la atrevimiento dos veces, pero uno y otro intentos fueron infructuosos.
Cuando 7 de tu banda Luego se comunicó con su compañía de seguros, Independence Blue Cross, y le proporcionó cartas de falta médica del médico de Gentile, la aseguradora mantuvo su posición, citando que el dispositivo no estaba admitido por la Oficina de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. y que la cirugía no había sido autorizada formalmente. Aún así, el intercambio reveló una opción restante: la pareja podría realizar una revisión final a través de un tercero independiente.
Para muchos estadounidenses, torear con las facturas médicas y las disputas de cobertura puede resultar abrumador. Los datos de la Kaiser Family Foundation muestran que aproximadamente del 44% de los adultos estadounidenses dicen que les resulta muy o poco difícil acreditar los costos de atención médica (3). La tensión financiera es especialmente pronunciada entre quienes no tienen cobertura: aproximadamente el 82% de los adultos menores de 65 primaveras sin seguro informan dificultades para acreditar la atención, en comparación con aproximadamente el 42% de los que tienen seguro médico.
La experiencia de Ellen refleja una ingenuidad más amplia: las denegaciones de seguros pueden afectar a pacientes de todos los niveles de ingresos, incluso a aquellos que entienden el sistema de atención médica. En un caso separado anteriormente cubierto por En cuanto al cuartos En noviembre, la médica Nicole Hughes, directora del Centro de Políticas de Salubridad Farley de la Universidad de Colorado, inicialmente tuvo que afrontar una cuenta hospitalaria de casi 64.000 dólares a posteriori de una cirugía por una fractura de tobillo.
Su aseguradora estuvo de acuerdo en que el procedimiento en sí era médicamente necesario, pero le negó la cobertura de su alojamiento nocturna en el hospital, explicando que los servicios se habían facturado juntos como parte de un propaganda conjunto. La distinción técnica finalmente determinó lo que la aseguradora estaba dispuesta a acreditar. Hughes dijo más tarde En cuanto al cuartos que inmediatamente a posteriori de un trauma, los pacientes rara vez están en condiciones de pensar estratégicamente sobre las aprobaciones de seguros o el estado de la red.
“Incluso como médico que trabaja en políticas de sanidad, preguntar sobre mi nivel de atención y/o convocar a mi compañía de seguros no estaba en mi mente en ese momento”, dijo Hughes.
Si adecuadamente los detalles de los dos casos son diferentes, uno y otro comparten un hilo popular: nadie de los pacientes aceptó la negativa original. Disputar decisiones de cobertura puede marcar la diferencia, pero muchos estadounidenses nunca dan ese paso. El Commonwealth Fund descubrió que el 45% de los adultos asegurados informaron sobrevenir recibido una cuenta por atención que creían que debería sobrevenir estado cubierta, mientras que casi uno de cada cinco dijo que se les había inepto la cobertura de un servicio recomendado por un médico (4).
Aun así, menos de la centro de quienes experimentaron errores de facturación o denegaciones los impugnaron formalmente, a menudo porque no sabían que tenían derecho a apelar.
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Al final, Ellen dijo que estaba agradecida de que 7 de tu banda ayudó a orientar a la tribu en torno a una opción de revisión final.
“Quiero proponer, usted pudo darnos una vía a seguir que era más conveniente y fue aprobada”, dijo Matthew.
La denegación fue revocada mediante una revisión de un tercero independiente y se cubrió la cuenta de $126,680.25. Aún así, a casi cualquier persona le pueden producirse facturas médicas inesperadas. Sara Collins, académica principal y vicepresidenta de cobertura y golpe a la atención médica del Commonwealth Fund, dijo a CBS MoneyWatch que la confusión en torno al proceso de facturación a menudo deja a los pacientes sin aprender cómo reponer (5).
“Muchas personas con seguro enfrentan facturas inesperadas y se les niega la atención recomendada por el médico”, dijo. “Y muchos no saben qué hacer al respecto: la concurrencia está confundida acerca del proceso de atención médica en sí, tanto en la forma en que se facturan las cosas como en quién es responsable de ello”.
Según la experiencia de Hughes, dijo que es importante documentar todo y hacer las preguntas correctas cuando se enfrenta una denegación.
Solicitar una explicación por escrito del rechazo todavía puede ayudar a aclarar si el problema se relaciona con la autorización previa, los estándares de falta médica, el estado de la red o los códigos de facturación. Los pacientes pueden trabajar con la oficina de facturación de su proveedor para retornar a presentar reclamos con documentación actualizada o codificación corregida.
Si persisten las dudas, los consumidores pueden presentar una apelación formal delante su aseguradora o solicitar una revisión externa a través del área de seguros de su estado, un paso importante que resultó cardinal en el caso de Ellen.
Incluso si finalmente se mantiene la denegación, es posible que todavía haya opciones disponibles. Algunos hospitales ofrecen programas de subvención financiera, a menudo denominados “atención caritativa (6)”. El Servicio de Impuestos Internos define la atención caritativa como servicios de sanidad gratuitos o con descuento brindados a personas que cumplen con los criterios de elegibilidad de una ordenamiento y no pueden acreditar todo o parte de su tratamiento.
Los departamentos de seguros estatales y los grupos de defensa de los pacientes todavía pueden ofrecer orientación, ayudando a los pacientes a comprender mejor sus derechos y navegar disputas de facturación complejas. La experiencia de Ellen es un recordatorio de que la primera respuesta de una aseguradora no siempre es la definitiva.
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ABC 7 (1); El Fondo del Commonwealth (2, 4); Fundación de la Clan Kaiser (3); Telediario CBS (5); Hacienda (6)
Este artículo proporciona sólo información y no debe interpretarse como un consejo. Se proporciona sin fianza de ningún tipo.
