Millones de estadounidenses enfermos podrían tener más dificultades para conservar (o incluso inscribirse) la cobertura de Medicaid luego de que en enero comience el primer requisito gremial federal en la mayoría de los estados.
Esto se debe a que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid emitieron una nueva regla esta semana que adopta una hilera más dura al detallar qué afiliados adultos de bajos ingresos son elegibles para una exención para aquellos que son “médicamente frágiles”. La regla orienta a los estados sobre la implementación del mandato de trabajo.
Para clasificar para la exención, los inscritos no solo deben tener una enfermedad o condición médica, como cáncer o un problema de lozanía conductual, sino que esa condición incluso debe afectar significativamente su capacidad para cumplir con el mandato gremial, según la regla publicada el lunes.
La interpretación fue una sorpresa para muchos estados y grupos de defensa de los pacientes e inmediatamente provocó una protesta, con advertencias de que quitará la cobertura médica necesaria a los afiliados enfermos cubiertos a través de la expansión de Medicaid.
“Va a imponer muchas más cargas para permanecer la cobertura a personas que tienen condiciones muy graves para quienes la pérdida de cobertura puede ser catastrófica”, dijo Jocelyn Guyer, directora normal senior de Manatt Health, una firma procesal y de consultoría que asesora a los estados sobre la política de Medicaid. “Aumentará el número de personas que perderán la cobertura”.
El mandato gremial se incluyó en la Ley One Big Beautiful Bill del presidente Donald Trump y su partido, aprobada el año pasado. CMS está en el proceso de emitir reglas para ayudar a los estados a implementar las disposiciones de lozanía de la ley, que incluyen cortaduras históricos a Medicaid. La agencia dijo que su enfoque secreto para los requisitos laborales es aumentar la autosuficiencia y la movilidad económica de los afiliados a Medicaid, al tiempo que protege a los vulnerables.
La OBBBA exige que los afiliados a la expansión de Medicaid de entre 19 y 64 abriles trabajen, sean voluntarios, asistan a la escuela o participen en un software gremial al menos 80 horas al mes, a menos que sean elegibles para ciertas exenciones. Se retraso que unos 5,3 millones más de personas carezcan de seguro en 2034 correcto a la indigencia de trabajar, según una estimación de la Oficina de Presupuesto del Congreso del verano pasado.
Sin requisa, vincular la exención a la incapacidad de un afiliado para trabajar no está en la ley en sí, dijeron los expertos a CNN.
Preocupaciones por el cuidado
La norma provocó una rápida respuesta de una multitud de grupos de defensa de los pacientes, que dicen que la interpretación más estricta pondrá en peligro la vida de las personas al poner en peligro su cobertura y entrada a la atención.
“Conveniente a estos requisitos, una persona que lucha por su vida en un tratamiento activo contra el cáncer ahora incluso tendrá que exceder lo que, para algunos, serán obstáculos insuperables para obtener o permanecer la cobertura”, dijo Jennifer Hoque, directora asociada de políticas de la Red de Acto contra el Cáncer de la Sociedad Estadounidense del Cáncer. “Si no pueden atravesar el sistema lo suficientemente rápido, acudirán a la quimioterapia o a una cirugía contra el cáncer y descubrirán que no tienen la cobertura que necesitan. Se les quitará el tratamiento que les salvará la vida”.
La interpretación de los CMS “claramente entra en conflicto” con la Ley One Big Beautiful Bill, según un montón de 48 organizaciones de pacientes, incluida la Asociación Estadounidense del Pulmón, la Fundación Crohn y Colitis y la Alianza Doméstico sobre Enfermedades Mentales.
“Redefinir la exención de la ley por fragilidad médica para que solo se aplique a personas que puedan demostrar que no pueden trabajar y restringir drásticamente la capacidad de los estados para aceptar autocertificaciones de los pacientes sobre el cumplimiento y las exenciones a partir de 2028 claramente entra en conflicto con la ley”, dijo el montón en un comunicado.
“Estas políticas impondrán enormes cargas burocráticas a los pacientes y proveedores, alterarán meses de planificación por parte de los estados y crearán caos a solo unos meses de la vencimiento periferia de implementación de enero de 2027”.
CMS no respondió a una solicitud de comentarios sobre las preocupaciones de los defensores.
Lucha por los estados
La interpretación sorpresa añade un obstáculo adicional de dos pasos para las agencias estatales de Medicaid, que ya enfrentan plazos ajustados para poner en marcha sus programas de requisitos laborales para enero. Muchos ya han estado configurando sus sistemas basándose en la orientación informal de la CMS y ahora deben realizar cambios. Mientras tanto, Nebraska lanzó su mandato gremial el mes pasado, pero ahora tendrá que ajustarse a la nueva regla.
Es más, los CMS no brindaron orientación a los estados sobre cómo detallar y evaluar si una persona cumple con los criterios de exención médicamente frágiles, dijo Jennifer Tolbert, subdirectora del Software de Medicaid y los no asegurados de KFF, una estructura de políticas de lozanía no partidista. Es probable que los estados adopten prácticas diferentes, lo que significa que no habrá un standard uniforme para determinar si alguno está demasiado enfermo para trabajar.
Para complicar aún más las cosas, la solemnidad de las afecciones médicas de estos afiliados (y el impacto en su capacidad para trabajar) puede variar con el tiempo, como señala la regla.
La disposición incluso podría poner a los médicos en una situación difícil, ya que se les puede pedir que ayuden a determinar si alguno puede trabajar, lo que afectaría la cobertura de sus pacientes. Por lo normal, eso no forma parte de la destreza clínica ni del dominio de especialización de los proveedores, dijo Guyer.
Encima, a partir de 2028, los afiliados y aquellos que se inscriban en Medicaid solo podrán fallar por sí mismos que califican para la exención por fragilidad médica una vez. Luego de eso, si los estados no tienen datos archivados para confirmar la elegibilidad de las personas, es posible que los inscritos tengan que proporcionar documentación, lo que podría resultar un gran impulso para algunos.
Los estados siquiera podrán anexar categorías adicionales a la exención. Por ejemplo, la norma señala que estar sin hogar no calificaría automáticamente a una persona como médicamente frágil, ya que esa circunstancia no es una condición de lozanía. Sin requisa, si esa persona tenía un trastorno por uso de sustancias o una condición de lozanía mental, podría ser elegible para la exención.
Frenar el fraude
Los funcionarios de CMS defendieron su interpretación de la ley en una indicación con periodistas, que se centró en gran medida en las disposiciones sobre fragilidad médica. Los estados pueden usar datos de declaraciones de lozanía o solicitar otra documentación para determinar si un afiliado cumple con los criterios de la regla, dijeron.
“La exención garantiza que las expectativas laborales se dirijan a quienes pueden participar, al tiempo que protege a quienes no pueden”, dijo Dan Brillman, quien dirige el software Medicaid de CMS.
El Dr. Mehmet Oz, que supervisa CMS y es un actor secreto en la lucha de la delegación Trump contra el fraude en programas federales, vinculó las disposiciones con el mantenimiento de la integridad del software.
“El mantra al que volvimos una y otra vez fue que perdonamos pero no somos tontos”, dijo Oz a los periodistas, señalando que el mandato gremial preservará Medicaid para los vulnerables. “Direccionalmente, estamos abordando adecuadamente las áreas problemáticas y haciéndolo de una modo compasiva y perdonadora, pero no queremos ser tontos”.
La exención para personas médicamente frágiles es uno de varios ejemplos de las interpretaciones más estrictas de CMS del Big Beautiful Bill. A partir de 2028, la agencia eliminará la posibilidad de que los afiliados acrediten por sí mismos que cumplen con el requisito gremial, lo que puede ser importante para los trabajadores por cuenta ajena o los autónomos, o que califican para una exención, como servir como cuidador.
En 2027, los estados podrán aceptar autocertificaciones cuando no haya datos confiables disponibles para demostrar las horas de trabajo o la elegibilidad para la exención.
Oz advirtió que los inscritos deben ser honestos al realizar la autocertificación.
“En el raro caso de que usted mismo haga una proclamación, debe opinar la verdad”, dijo a los periodistas el lunes. “Hablaremos con los diferentes organismos encargados de hacer cumplir la ley para asegurarnos de que la familia sepa que no es una broma”.
Encima, el mes pasado CMS propuso una regla que restringiría aún más la capacidad de los estados para impulsar ciertos tipos de pagos a proveedores, más allá de los límites incluidos en la ley. Estos pagos se utilizan para fomentar la billete de los proveedores y mejorar el entrada a la atención para los afiliados a Medicaid, pero la agencia argumenta que la destreza aumenta los costos sin asegurar mejores resultados de lozanía.
La regla de requisitos laborales más estricta obtuvo la aprobación de al menos un hábil conservador en políticas de lozanía. Brian Blase, presidente del Paragon Health Institute y una voz influyente en la Casa Blanca y los legisladores republicanos, dijo que “logra el contrapeso adecuado” entre proteger la integridad de Medicaid y atender a los necesitados.
“La autocertificación por sí sola para el cumplimiento o las exenciones, particularmente por fragilidad médica, corre el peligro de repetir la inscripción inadecuada y el fraude observado en otros programas cuando los estándares de comprobación se debilitaron”, dijo en un comunicado.
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